Приложение. Заявление возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица

Приложение
к регламенту

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                     (указывается наименование управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

                  возмещении расходов на оказание услуг

             по погребению умершего реабилитированного лица

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                              (наименование)

серия _________ номер ___________________________________________________

орган,выдавший паспорт __________________________________________________

дата выдачи______________________________________________________________

прошу  возместить  расходы  на  оказание  услуг  по  погребению  умершего

реабилитированного лица ________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

проживавшего по адресу: ________________________________________________,

дата смерти: ___________________________________________________________.

Прилагаю документы:

1. _____________________________

2. _____________________________

3. _____________________________

Прошу произвести выплату через: _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Почтовый адрес (электронный адрес) для направления уведомления о принятом

решении <*> _____________________________________________________________

Я проинформирован (а) о порядке  возмещения расходов на оказание услуг по

погребению умершего реабилитированного лица.

Я предупрежден(а) об ответственности  за  достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

                                 (представителя заявителя)

---------------------------------------------------------------------------

        заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты "_____"

_______________ 20___ года и зарегистрированы под N ___________