Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 9 июня 2012 г. N 218-п

Приложение 2
к Положению
о доплате к пенсии
неработающим пенсионерам,
имеющим почетные звания
Российской Федерации
и ведомственные знаки
отличия в сферах образования,
здравоохранения, культуры,
социального обеспечения,
физической культуры и спорта

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    об установлении доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения __________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу:

(согласно регистрации) _________________________________________________,

фактическое проживание _________________________________________________,

телефон ___________________ электронный адрес __________________________,

_________________________________________ N ___________ серия __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                          (когда, кем, дата выдачи)

в  соответствии  с Законом  Тюменской  области  "О  социальной  поддержке

отдельных  категорий  граждан  в  Тюменской области" прошу установить мне

доплату    к    пенсии  и  сообщаю,  что  оплачиваемой  работы  не  имею,

предпринимательской    деятельностью   не  занимаюсь.  О  поступлении  на

оплачиваемую    работу,    о  занятии  предпринимательской  деятельностью

обязуюсь  сообщить  в  управление  социальной  защиты  населения по месту

жительства.

     К    заявлению  прилагаю  документы  о  почетном  звании  Российской

Федерации или ведомственном знаке отличия:

1. _____________________________________________________________________.

2. Копия трудовой книжки.

Сообщаю,  что  являюсь  получателем  пенсии  по  старости  (инвалидности)

в  соответствии  с  Федеральным  законом "О трудовых пенсиях в Российской

Федерации"   ("О  государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской

Федерации" с ____________________________________________________________

                           (указать дату назначения пенсии)

Способ выплаты (нужное отметить):

                                 /--\                         /--\

- через почтовое отделение связи |  | по адресу регистрации   |  |

                                 \--/                         \--/

                                                              /--\

                                      фактического проживания |  |

                                                              \--/

                  /--\

- на счет в банке |  |

                  \--/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г.                  _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

_________________________    ____________________________________________

(дата принятия заявления)        (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                                РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________ об установлении

доплаты к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято

"___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

              (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)