Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 19 декабря 2016 г. N 561-п

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                          (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                         социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда

          на городском транспорте, автомобильном транспорте

     пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного

       межмуниципального сообщения, межмуниципального сообщения

  до садоводческих товариществ, а также на пригородных и междугородных

 маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения,

    которые являются административными центрами муниципальных районов,

            с населенными пунктами данных муниципальных районов

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу:______________________________________________

                               (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

телефон и электронный адрес: ___________________________________________,

временно пребываю: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих

     в ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес и период пребывания)

являюсь ________________________________________________________________,

    (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

                           "представителем")

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (заполняется представителем гражданина, указываются Ф. И. О., льготная

               категория, адрес места жительства гражданина,

                    чьи интересы представляются)

наименование  документа  и  органа,  выдавшего  документ,  подтверждающий

принадлежность к льготной категории, дата выдачи: _______________________

________________________________________________________________________,

     ПРОШУ (далее гражданином ставится отметка в зависимости от выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки):

/---\

|   | выдать единый проездной билет (электронную транспортную карту)  для

\---/ проезда   на   городском   транспорте,   автомобильном   транспорте

      пригородного   и   междугородного   (внутрирайонного), пригородного

      межмуниципального   сообщения,   межмуниципального   сообщения   до

      садоводческих   товариществ, а также на пригородных и междугородных

      маршрутах в  межмуниципальном  сообщении,   связывающих   городские

      поселения,     которые    являются    административными    центрами

      муниципальных районов, с  населенными пунктами данных муниципальных

      районов.

     С    условиями    выдачи  и  пользования  единым  проездным  билетом

(электронной транспортной картой) ознакомлен(-а) ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Единый   проездной  билет  (электронную  транспортную  карту)  прошу

выдать через ____________________________________________________________

                     (указать наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ")

/---\

|   | выплачивать мне денежные средства на возмещение расходов на оплату

\---/ проезда   на  городском   транспорте,   автомобильном   транспорте

      пригородного   и   междугородного  (внутрирайонного), пригородного

      межмуниципального   сообщения,   межмуниципального   сообщения  до

      садоводческих товариществ, а также на  пригородных и междугородных

      маршрутах   в   межмуниципальном  сообщении, связывающих городские

      поселения,    которые     являются   административными    центрами

      муниципальных районов, с населенными пунктами данных муниципальных

      районов (отметить выбранный способ выплаты):

/---\

|    | через отделение почтовой связи

\---/

     Условия  предоставления  возмещения  расходов  на  оплату проезда на

городском    транспорте,    автомобильном    транспорте   пригородного  и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,  межмуниципального  сообщения  до садоводческих товариществ, а

также   на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в  межмуниципальном

сообщении,    связывающих    городские    поселения,    которые  являются

административными  центрами муниципальных районов, с населенными пунктами

данных муниципальных районов, разъяснены ________________________________

                                               (подпись заявителя)

     Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

     Семья  является  получателем  пособия  на  ребенка  в соответствии с

постановлением  Администрации  Тюменской  области  от 06.12.2004 N 159-пк

(нужное отметить знаком ь)

Состав семьи:

Ф.И.О. всех членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства	Место обучения ребенка с указанием местонахождения организации

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  указывается  также

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка.

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,

обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления

указанных изменений. Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:___________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

____________________                  ___________________________________

     (дата)                                   (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                     Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ________ л. принято _________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________      ____________________________________________________

   (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)