Приложение N 5. Бланк заявления о выдаче разрешения на ввод объектов в эксплуатацию

Приложение N 5
к Регламенту

                             (бланк заявления о выдаче разрешения на ввод

                                                 объектов в эксплуатацию)

N	Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта (этапа строительства) в эксплуатацию ___________________________________________________________________________ (наименование объекта, этапа строительства согласно проекту) ___________________________________________________________________________ по адресу: ___________________________________________________________________________ Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)___________________________________________________________________ (указать дату выдачи и N ранее выданных разрешений)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - в форме электронного документа, подписанного электронной подписью - почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес - при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.