Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Регламенту

                                Заявление

                       о возврате денежных средств

В Администрацию города Тобольска
1	Заявитель (отметить знаком "V")		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо
		юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
		представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу осуществить возврат денежных средств, внесенных в качестве платы за предоставление сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, в размере __________________________________________________________________________, (указывается сумма цифрами и прописью) По причине (отметить знаком "V")
	внесения размера платы за предоставление сведений, документов, материалов в размере, превышающем общий размер платы, начисленной за предоставление сведений, документов, материалов
	отказа в предоставлении муниципальной услуги в связи с внесением платы за предоставление сведений, документов, материалов не в полном объеме
Размер денежных средств, подлежащих возврату, подтверждается: документом о внесении платы ____________________________________________________________ (указываются: реквизиты квитанции (документа) о перечислении __________________________________________________________________________; заявителем/представителем заявителя платы; размер внесенной платы) уведомлением об оплате предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, которое было направлено Заявителю в ходе предоставления муниципальной услуги:_____________________________________________________________________ (указываются: дата направления заявителю/представителю заявителя уведомления об оплате; __________________________________________________________________________. реквизиты уведомления и размер платы за предоставление сведений, документов, материалов) Оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, осуществил: заявитель*** представитель заявителя*** *** денежные средства возвращаются лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов Реквизиты для перечисления денежных средств лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности области: __________________________________________________________________________ (указываются банковские реквизиты/номер счета __________________________________________________________________________ для перечисления денежных средств заявителю/представителю заявителя)
Уведомить о результате рассмотрения заявления прошу (отметить знаком "V")				выдать в ходе личного приема в МФЦ
				направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
дата			подпись заявителя (представителя заявителя)		Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)