Приложение N 8. Заявление о выдаче дубликата единого проездного билета (электронной транспортной карты)

Информация об изменениях:

Приложение 8 изменено с 17 декабря 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 3 декабря 2018 г. N 461-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 8
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки, осуществляемых путем
возмещения расходов на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном
транспорте общего пользования пригородного
и междугородного (внутрирайонного,
внутриобластного) сообщения
(кроме такси), а также железнодорожном,
водном, воздушном транспорте
(с изменениями от 19 декабря 2016 г.,
29 июня 2017 г., 3 декабря 2018 г.)

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                                (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                             социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче дубликата единого проездного билета

                 (электронной транспортной карты)

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

                                (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

серия ___________ номер _________________ кем, когда выдан ______________

временно пребываю: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в

     ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес и период пребывания)

являюсь ________________________________________________________________,

             (указать льготную категорию; для представителя

                  гражданина указать "представителем")

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная

              категория, адрес места жительства гражданина,

                     чьи интересы представляются)

наименование   документа,   удостоверяющего    личность   представляемого

гражданина _______________ серия ____________ номер ________________ кем,

когда выдан _____________________________________________________________

наименование  документа  и  органа,  выдавшего  документ,  подтверждающий

принадлежность к льготной категории, дата выдачи: _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Наименование документа, дающего право представлять интересы ________

     ПРОШУ    выдать  дубликат  единого  проездного  билета  (электронной

транспортной  карты)  для  проезда на городском транспорте, автомобильном

транспорте    общего    пользования    пригородного    и   междугородного

(внутрирайонного)  сообщения  (кроме  такси) в связи с (далее гражданином

ставится отметка в зависимости от причины):

     /---\

     |   |  утерей

     \---/

     /---\

     |   |  порчей

     \---/

     Кратко указать обстоятельства утери или порчи: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С    условиями    выдачи  и  пользования  единым  проездным  билетом

(электронной транспортной картой) ознакомлен (-а) _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

____________________  ___________________________________________________

       (дата)                         (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                       Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ________ л. принято _________________________

                                                (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)