Приложение. Заявка на предоставление государственной поддержки на проведение капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах в форме субсидий из областного бюджета

Приложение
к Порядку и условиям предоставления
государственной поддержки на проведение
капитального ремонта общего имущества
в многоквартирных домах

                                      В Департамент жилищно-коммунального

                                              хозяйства Тюменской области

                                     ____________________________________

                                                                (от кого)

                                     Адрес: _____________________________

                                     Телефон: ___________________________

                                     E-mail: ____________________________

                              Заявка

 на предоставление государственной поддержки на проведение капитального

    ремонта общего имущества в многоквартирных домах в форме субсидий

                       из областного бюджета

     Прошу  предоставить  субсидию  из  областного  бюджета  на частичное

возмещение  фактически  понесенных  затрат  на  услуги  и (или) работы по

капитальному  ремонту  общего  имущества  в  многоквартирном  (-ых)  доме

(-ах),  установленные  частью  1  статьи 166 Жилищного кодекса Российской

Федерации  и постановлением Правительства Тюменской области от 14.04.2014

N 156-п  "Об  утверждении  дополнительного перечня услуг и (или) работ по

капитальному    ремонту    общего    имущества  в  многоквартирном  доме,

финансируемых  за счет средств фонда капитального ремонта", и выполненных

в        рамках     краткосрочного    плана    реализации    региональной

____________________________________________ капитального ремонта.

  (указывается (программы или подпрограммы)

N п/п	Адрес многоквартирного дома	Наименование конструктивного элемента, в отношении которого оказана услуга и (или) выполнена работа по капитальному ремонту (с указанием услуги/работы)	Стоимость услуги и (или) работы согласно договору и приложениям к нему	Сумма фактической оплаты за выполненные работы, оказанные услуги (руб.)	Количество граждан, улучшивших жилищные условия в результате проведенного капитального ремонта многоквартирного дома

     Подтверждаю:

     отсутствие   просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии    с    иными    правовыми    актами,  и  иной  просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

областным бюджетом;

     ненахождение    в  процессе  реорганизации,  ликвидации,  отсутствие

введения    процедуры    банкротства,  неприостановление  деятельности  в

порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

     отсутствие    в    реестре    дисквалифицированных  лиц  сведений  о

руководителе,    членах   коллегиального  исполнительного  органа,  лице,

исполняющем  функции  единоличного  исполнительного  органа,  или главном

бухгалтере;

     что    ______________    (наименование    получателя)   не  является

иностранным  юридическим  лицом,  а также российским юридическим лицом, в

уставном    (складочном)   капитале  которого  доля  участия  иностранных

юридических  лиц,  местом  регистрации  которых  является государство или

территория,  включенные  в утверждаемый Министерством финансов Российской

Федерации  перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих льготный

налоговый  режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления  информации  при  проведении финансовых операций (офшорные

зоны)  в  отношении  таких  юридических  лиц, в совокупности превышает 50

процентов;

     что  ______________  (наименование  получателя) не получает средства

из  областного  бюджета  в  соответствии  с  иными нормативными правовыми

актами  на  частичное возмещение фактически понесенных затрат на услуги и

(или)  работы  по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирных

домах,  установленные  частью  1  статьи 166 Жилищного кодекса Российской

Федерации  и постановлением Правительства Тюменской области от 14.04.2014

N 156-п  "Об  утверждении  дополнительного перечня услуг и (или) работ по

капитальному    ремонту    общего    имущества  в  многоквартирном  доме,

финансируемых за счет средств фонда капитального ремонта".

     Денежные   средства  перечислить  на  расчетный  счет  по  следующим

реквизитам:

_________________________________________________________________________

      указывается наименование получателя, ИНН/КПП, р/с плательщика,

                         наименование банка, БИК

Приложение:

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование документа, количество листов)

________________     __________________________   _______________________

   (должность)               (подпись)                    (Ф.И.О.)