Приложение. Заявление о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 21 декабря 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 8 декабря 2020 г. N 82-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 17 июля, 25 октября,
21 декабря 2013 г., 20 января 2015 г.,
24 апреля 2018 г., 10 сентября 2019 г., 8 декабря 2020 г.)

                                 ФОРМА

           ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате

        пользования жилым помещением, содержания жилого помещения,

  взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме,

                  коммунальных и других видов услуг

Я _______________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения заявителя,

                         представителя заявителя)

Адрес   регистрации   по   месту   жительства   заявителя,  представителя

заявителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий  личность  заявителя,  представителя  заявителя

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

серия _________ номер __________________ дата выдачи ____________________

кем выдан _______________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Прошу   назначить  мне  /  предоставляемому   мной   гражданину   (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения

                      представляемого гражданина)

Телефон _________________________________________________________________

компенсационную  выплату  в  связи  с  расходами  по  оплате  пользования

жилым  помещением,  содержания  жилого  помещения,  взноса на капитальный

ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном доле, коммунальных и других

видов    услуг  в  соответствии  с  Постановлением  Правительства  РФ  от

02.08.2005  N 475  "О  предоставлении  членам  семей  погибших  (умерших)

военнослужащих    и    сотрудников    некоторых    (Федеральных   органов

исполнительной  власти  компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по

оплате  пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса

на    капитальный    ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном  доме,

коммунальных и других видов услуг".

Совместно со мной/представляемым мной гражданином  по  указанному  адресу

зарегистрировано ________________________________________________________

граждан, из них право на получение компенсации имеют:

Ф.И.О.	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность

     Компенсационную    выплату  прошу  выплачивать  (отметить  выбранный

способ выплаты):

     /-\

     \-/ через отделение почтовой связи;

     /-\

     \-/ через отделение сберегательного банка Российской Федерации N ___

счет N __________________________________________________________________

     Меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилья и коммунальных услуг,

установленные  ст. 21 ФЗ "О ветеранах" или другими нормативными правовыми

актами (нужное отметить)

     /-\

     \-/ Предоставлялись

     /-\

     \-/ Не предоставлялись

     Мне  /представляемому  мной  гражданину известно и я /представляемый

мной  гражданин  согласен,  что  в  соответствии  со ст. 17 Постановления

Правительства    РФ   от  02.08.2005  N 475,  в  случае  непредоставления

оригиналов  документов  об  оплате жилых помещений, коммунальных и других

видов   услуг  за  прошедшие  6  месяцев  предоставление  компенсационной

выплаты приостанавливается до предъявления оригиналов этих документов.

     Об    изменении    численного  состава  семьи,  вступлении  в  брак,

поступлении    на    учебу,   прекращении  обучения,  переезде  и  других

изменениях,  влияющих на предоставление компенсационной выплаты, обязуюсь

своевременно сообщить в управление социальной защиты населения.

     Я подтверждаю, что  членами  моей семьи/семьи  представляемого  мной

гражданина дано согласие на обработку персональных данных _____ (подпись)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о принятом решении <*>: _____________________________________

"____" _____________ 20____ г.                      _____________________

           (дата)                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество заявителя, представителя заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ______________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

________________               __________________________________________

   (подпись)                   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     <*>    На    почтовый    адрес  заявителя,  представителя  заявителя

уведомление  направляется  только  в  случае отказа в предоставлении меры

социальной  поддержки.  В  случае  подачи  заявления  в электронной форме

уведомление    о  принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет

федерального или регионального портала.