Приложение N 3. Заявление о предоставлении мер социальной защиты добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны, членам семей работников добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 августа 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 21 июля 2020 г. N 48-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 16 января, 28 июня 2013 г.,
29 января 2014 г., 24 июля 2015 г., 26 декабря 2017 г., 21 июля 2020 г.)

                                     ____________________________________

                                (указывается наименование уполномоченного

                            исполнительного органа государственной власти

                                                        Тюменской области

                                Заявление

      о предоставлении мер социальной защиты добровольным пожарным,

     работникам добровольной пожарной охраны, членам семей работников

          добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------------------------------------------------

     Прошу  предоставить  мне  /  представляемому мной гражданину (нужное

подчеркнуть):

(необходимое выделить V)

	Денежную компенсацию стоимости проезда (не более 20 тыс. рублей) к месту проведения лечения увечья (ранения, травмы, контузии), полученного в период привлечения исполнительными органами государственной власти Тюменской области добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим.
	Единовременное пособие в размере 50 тысяч рублей в связи с неспособностью по состоянию здоровья исполнять обязанности, связанные с участием в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного в период привлечения исполнительными органами государственной власти Тюменской области добровольного пожарного, работника добровольной пожарной охраны к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасанию людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи.
	Единовременное пособие в размере 100 тысяч рублей, в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного, наступившей в период привлечения его исполнительными органами государственной власти Тюменской области к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим, либо смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученных им в период привлечения исполнительными органами государственной власти Тюменской области работника добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного к участию в тушении пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасанию людей и имущества при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим.

     Сведения  о  родственных  отношениях  по  отношению к погибшему (при

необходимости):

_________________________________________________________________________

     Сведения    о  членах  семьи  погибшего  (умершего)  (заполняется  в

отношении членов семьи одной очереди):

Ф.И.О. членов семьи <*>	Дата рождения
Дети, в том числе усыновленные, не достигшие возраста 18 лет или старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет
(указываются также дети от других браков при наличии информации)
нетрудоспособные родители погибшего (умершего)
дети в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения
(указываются также дети от других браков при наличии информации)
трудоспособные родители погибшего (умершего)

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка,    в    отношении  родителей  указывается  наименование  органа,

выдавшего  свидетельство  о  рождении  (усыновлении) погибшего (умершего)

гражданина  (сведения указываются в случае, если свидетельство о рождении

(усыновлении),    свидетельство    о    заключении  брака  заявителем  не

представляются).

     Прошу выплатить мне денежные средства (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой  связи  по   адресу

регистрации по месту жительства

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой  связи  по   адресу

регистрации по месту пребывания

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

фактического  места жительства

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                       (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес заявителя ____________________________________

                                               (указать адрес)

     /-\

     \-/ через  Личный  кабинет заявителя федерального  или регионального

портала

(в случае подачи заявления в электронном виде).

-------------------------------------------------------------------------

     Я    подтверждаю,   что  членами  моей  семьи/семьи  представляемого

гражданина  дано  согласие  на  обработку  персональных  данных _________

(подпись)

     Я    /    представляемый   мною  гражданин  предупрежден  (-а),  что

предоставление    недостоверных  сведений  и  (или)  непредставление  или

неполное    представление  документов,  обязательных  к  представлению  в

соответствии  с  пунктом  3.3.  Положения  о  порядке  предоставления мер

правовой    и    социальной   защиты  добровольным  пожарным,  работникам

добровольной    пожарной    охраны,   а  также  членам  семей  работников

добровольной  пожарной охраны и добровольных пожарных является основанием

для  отказа  в  предоставлении денежной выплаты, а также об иных причинах

для  отказа  в  предоставлении  денежной выплаты, предусмотренных пунктом

3.8  Положения  о порядке предоставления мер правовой и социальной защиты

добровольным  пожарным,  работникам добровольной пожарной охраны, а также

членам  семей  работников  добровольной  пожарной  охраны  и добровольных

пожарных.

"____" ___________20____ ______________________ _________________________

          (дата)           подпись заявителя,      Ф.И.О. заявителя,

                        представителя заявителя  представителя заявителя

_________________________________________________________________________

      (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление _________________________________________________ (Ф.И.О.)

и прилагаемые к нему документы приняты "____" ______________ 201____ г. и

зарегистрированы под N _____

_________________________________________________________________________

          Ф.И.О. (полностью) специалиста, принявшего заявление

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________