Приложение N 4. Заявление Об отказе в получении технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 20 марта 2021 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 9 марта 2021 г. N 6-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
29 января 2014 г., 9 марта 2021 г.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ

     Я __________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

обратился в _____________________________________________________________

                             наименование учреждения

по вопросу обеспечения пандусом телескопическим

     Дата подачи заявления ______________________________________________

     Сообщаю,  что  отказываюсь  от  получения  пандусом телескопическим,

выделенного _____________________________________________________________

                                  (указать кому)

По причине:

____________________________                       ______________________

         (дата)                                           (подпись)