Приложение N 1. Заявление на обеспечение пандусом телескопическим

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 20 марта 2021 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 9 марта 2021 г. N 6-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г., 29 января 2014 г., 9 марта 2021 г.)

                                В _______________________________________

                                           (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                                        защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 на обеспечение пандусом телескопическим

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя, представителя)

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа __________________,

серия документа ___________ номер документа ____________________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

________________________________________________________________________,

код подразделения _______________________________________________________

дата выдачи документа __________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства _____________________________,

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

прошу обеспечить пандусом телескопическим (нужное отметить "V")

     /-\         /-\                                 /-\

     \-/ меня    \-/ представляемого мной инвалида   \-/ ребенка-инвалида

________________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество представляемого инвалида, ребенка-инвалида)

     Дата рождения ребенка-инвалида ____________________________________.

     Документ,    удостоверяющий    личность   представляемого  инвалида,

ребенка-инвалида, вид документа ________________________________________,

серия документа ___________ номер документа ____________________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

________________________________________________________________________,

код подразделения _______________________________________________________

дата выдачи документа __________________________________________________.

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  представляемого инвалида,

ребенка-инвалида, _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

_________________                                   _____________________

     (дата)                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                    (заполняется специалистом Центра)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок _________________________