Приложение N 1. Бланк заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	Администрация Викуловского муниципального района
1.	Заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, место жительства)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
				гражданин
				юридическое лицо
				представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
2.	Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:
		в отношении части земельного участка
		в отношении всего земельного участка
	Цель действия сервитута
	Предполагаемый срок действия сервитута
3.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:
		Схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление о заключении соглашения об установлении сервитута предусматривает установление сервитута в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории к указанному заявлению - не требуется)
4.	К заявлению прилагаются по желанию заявителя:
		выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для заявителей - индивидуальных предпринимателей)
		выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для заявителей - юридических лиц)
		выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах на земельный участок
5.	Способ получения результата муниципальной услуги:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;
		в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;
		на Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru)
		в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.
6.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
7.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.