Приложение N 3. Примерная форма карты характеристики жилья (индивидуального жилого дома)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 27 ноября 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 12 ноября 2020 г. N 74-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 31 октября 2013 г.,
18 августа 2015 г., 7 июня 2018 г., 12 ноября 2020 г.)

                             ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                       Карта характеристики жилья

                      (индивидуального жилого дома)

     Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о заявителе (льготнике)
Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения
Населенный пункт	Улица	N дома	N корпуса	N квартиры
2. Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м	Размер жилой площади, кв. м	Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)
Количество комнат	Размер отапливаемой площади (акт замера жилого помещения или расшифровка теплопотребления по дому)
3. Виды оплачиваемых коммунальных услуг
Наименование услуги	Да/нет	Степень благоустройства (заполняется при наличии сведений)
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги		Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с заявителем (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных домовой книги)
Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Статус члена семьи (родственные отношения)

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений.

     Правильность сведений, указанных в настоящей карте, подтверждаю.

______________________________	__________		"___" __________ 20__ г.
(фамилия, инициалы)	(подпись)