Приложение N 2. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 2
к Регламенту

                                Заявление

                   об исправлении технической ошибки

N	Директору _____________________________________ (наименование учреждения)
1	заявитель (отметить знаком "V")			фамилия, имя, отчество (при наличии);	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		Родитель или иной законный представитель
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)			__________________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)* * строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2	Прошу исправить техническую ошибку в _____________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в _______________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3	Результат прошу направить			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
				лично
дата				подпись заявителя		ФИО заявителя
Подпись уполномоченного лица ____________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________