Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи из списков молодых семей - участников основного мероприятия в связи с отказом от участия в основном мероприятии

Приложение 5
к Регламенту

                                     В Администрацию ____________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                                Заявление

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг ___________________________________________ дата рожд.____________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

______________________________ дата ____________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга__________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

_____________________________ дата _____________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. ___________________________________________________________ дата

рожд.____________________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

дата выдачи _____________, проживает по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

Дети: 2. ___________________________________________________________ дата

рожд.____________________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

дата выдачи _____________, проживает по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

Дети: 3. ___________________________________________________________ дата

рожд.____________________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

дата выдачи _____________, проживает по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

Дети: 4. ___________________________________________________________ дата

рожд.____________________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

дата выдачи _____________, проживает по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	При личном обращении в Администрацию:
		на бумажном носителе
		Почтовым отправлением по указанному выше адресу

1)________________________________________   ____________   ____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)       (дата)

2)________________________________________   ____________   ____________.

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)       (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________