Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения меньшего размера взамен занимаемого

Приложение 4
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                                                личность)

                                  _______________________________________

                                                       (место жительства)

                                  _______________________________________

                                                                (телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. В соответствии со ст. 81 Жилищного кодекса Российской Федерации, прошу предоставить мне жилое помещение меньшего размера взамен занимаемого мною по договору социального найма от "___" _________________ жилого помещения, расположенного по адресу: ___________________________________________________ _________________, площадью _______ кв. м, состоящего из ______ комнат.

На настоящий момент в жилом помещении проживают (указываются все зарегистрированные по месту жительства граждане с учетом временно отсутствующих):

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

4. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

При проживании в жилом помещении граждан, находящихся под опекой, попечительством, указать фамилию, имя, отчество опекаемого и опекуна, данные документа, подтверждающие назначение опеки, попечительства: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

2. В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения прошу расторгнуть договор социального найма N ______ от ______________ жилого помещения, расположенного по адресу: ________________________________________, в течение 10 рабочих дней с даты заключения со мною договора социального найма на предоставленное жилое помещение.

Приложение:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1. ____________________________________________________ (расшифровка подписи)

2. ____________________________________________________ (расшифровка подписи)

3. ____________________________________________________ (расшифровка подписи)

4. ____________________________________________________ (расшифровка подписи)

5. ____________________________________________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

___________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

________________________________________________________________ (должность)

__________________________________________________________________ (подпись)

Дата ____________________ вх. N ____________________