Приложение N 2. Заявление о зачислении

Приложение N 2
к Регламенту

                               Руководителю

                               __________________________________________

                                         (наименование Учреждения)

                               родителя (законного представителя)

                               фамилия __________________________________

                               имя ______________________________________

                               отчество (при наличии) ___________________

                               Место жительства:

                               Населенный пункт __________ улица ________

                               дом ____ корп. ___ кв. ___ Телефон _______

                               E-mail: __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в _______________________________________________________ (наименование учреждения)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования: ________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего (ю) сына (дочь) _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении: __________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) __________________________________________________________________________
место жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _______________________, улица ________________________________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ________________________имя __________________________________________ отчество (при наличии) _________________________________________________________ адрес электронной почты: _______________________________________________________ место жительства: населенный пункт ____________________ улица _________________ ___________________________________________________________________________ телефон ______________________________________________________________.
С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, ознакомлен (а). _____________________________________________________________________________ (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)
Выбор направленности группы:____________________________________________ общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"		в виде бумажного документа		в виде электронного документа
		При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги				____________________________________ (адрес электронной почты)

______________                 __________________________________________

   (дата)                                (подпись заявителя)

______________         __________________________________________________

   (дата)            (подпись второго родителя (законного представителя))

     Я даю согласие на автоматизированную, а также  без     использования

средств автоматизации обработку персональных данных   своих   и    своего

ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение   (обновление, изменение),

использование, обезличивание, блокирование,  передачу    и    уничтожение

следующих персональных данных:

     1. ______________________________

     2. ______________________________

     3. ______________________________

      ________________________________

______________                                      _____________________

    (дата)                                            (подпись заявителя)