Приложение N 1. Заявление о постановке на учет

Приложение N 1
к Регламенту

                               В ________________________________________

                                        (наименование Учреждения)

                               родителя (законного представителя)

                               фамилия __________________________________

                               имя ______________________________________

                               отчество (при наличии) ___________________

                               Документ, удостоверяющий личность: _______

                               серия ___________ N ______________________

                               выдан когда ___________ кем ______________

                               __________________________________________

                               Место жительства:

                               Населенный пункт___________ улица ________

                               дом ____ корп. __ кв. ___ Телефон ________

                               E-mail: __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из ниже перечисленных детских садов моего (ей) сына (дочери) ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ___________________, улица ___________________________________ дом ____ корп. _____ кв. ____.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия _______________________________________________________________ имя _____________________________ отчество (при наличии) __________________; место жительства:________________________________________________________; адрес электронной почты: __________________ телефон ______________________.
Дата зачисления		_____.________________.________________________________ (указать дату)
Желаемые учреждения:		1._______________________________________________ 2._______________________________________________ 3._______________________________________________
Выбор языка образования: _________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: _______________________________________________________________________ общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: _______________________________________________________________________ полный день, кратковременное пребывание
			Согласие на группу кратковременного пребывания
			Согласие на посещение консультационно-методического пункта
			Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
			Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
			Наличие права преимущественного зачисления в ______________________________________________________________________________________________*
К заявлению прилагаю следующие документы:			1.______________________________________________ 2.______________________________________________ 3.______________________________________________
Дата _____________ Подпись ____________________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа					в виде электронного документа
	При личном обращении				Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги						_____________________________ (адрес электронной почты)

Дата ______________ Подпись _____________________

____________________________________

     *  -  указать  ФИО  брата, сестры учащихся данного учреждения, место

работы родителей (законных представителей).