Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Администрации Ишимского муниципального района Тюменской области от 19 февраля 2018 г. N 34

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 19 февраля 2018 г.)

                                                   Главе Ишимского района

                                         ________________________________

                                    (Ф. И. О главы, уполномоченного лица)

                           От ________________________________ (Ф. И. О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

                                          Ф. И. О.

     социальную    поддержку,    осуществляемую    в    соответствии    с

постановлением  Правительства  Тюменской  области  от 05.05.2008 N 127-п,

путем ее перечисления на банковский счет подрядной организации __________

________________________________________________________________________.

                 наименование подрядной организации

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

     В  отношении  планируемого  к  газификации  жилого  дома  (квартиры)

являюсь:

     Собственником;

     Пользователем. Являюсь таковым на основании:

     - договора социального найма;

     - членом семьи собственника (согласие)*;

     - иное

     * Согласие собственника:

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф. И. О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ___________, даю согласие ___________________________________

                                           (Ф. И. О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

______________________________________, дата выдачи ____________________,

на  получение  в  соответствии с  постановлением  Правительства Тюменской

области  от 05.05.2008 N 127-п социальной поддержки на газификацию жилого

дома (квартиры) принадлежащего мне на праве собственности: ______________

________________________________________________________________________,

                 (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

Подпись собственника

_________________ / _____________________________

    (подпись)              (Ф. И. О.)

     Отношусь к следующей категории граждан:

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий льготную категорию

     Прилагаю

     Не прилагаю.

     Копию      (оригинал)    технических    условий    на    подключение

(технологическое  присоединение)  объектов  капитального  строительства к

сети   газораспределения  или  договора  о  подключении  (технологическом

присоединении)      объекта    капитального    строительства    к    сети

газораспределения  либо  договора поставки природного газа приложениями к

которому  являются  договор о подключении (технологическом присоединении)

к  сетям  газораспределения  и  Соглашение об оказании комплекса услуг по

газификации.

     Прилагаю

     Не прилагаю.

     Копию  (оригинал)  договора  (контракта,  соглашения)  на  основании

которого  подрядная  организация  будет  выполнять  работы по газификации

жилого    дома    (квартиры)   либо  договора  поставки  природного  газа

приложениями  к  которому являются договор о подключении (технологическом

присоединении)   к  сетям  газораспределения  и  Соглашение  об  оказании

комплекса услуг по газификации.

     Прилагаю.

     Не прилагаю.

     Копию  (оригинал) страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования.

     Прилагаю.

     Не прилагаю.

     Банковские реквизиты Подрядчика.

     Прилагаю.

     Не прилагаю.

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

     По почтовому адресу: ______________________________________________;

     По адресу электронной почты: ______________________________________;

     По телефонному номеру: ____________________________________________.

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации и подложных документов (наличие ложных сведений

в    заявлении    и   документах,  содержание  которых  не  соответствуют

действительности).  Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что

предоставление  любой  ложной  информации может быть поводом для отказа в

оказании  данной  социальной  поддержки в рамках подпункта "з" пункта 2.7

настоящего Порядка.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

защите  персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных.

Дата _______________ Подпись ___________________