Приложение N 6. Заявка на участие в отборе

Приложение N 6
к Положению
о порядке предоставления
субсидий из средств
областного и федерального
бюджетов на развитие
сельской кооперации

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                       ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

     Прошу  рассмотреть документы для участия в отборе для предоставления

субсидии  в  соответствии  с Положением о порядке предоставления субсидий

из  средств  областного  и  федерального  бюджетов  на  развитие сельской

кооперации,  утвержденным  постановлением Правительства Тюменской области

от ________________ N __________

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: _________________(______________) рублей.

                                                 (сумма прописью)

     За период _____(указать квартал, за который представлена заявка)<*>.

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________:

                         (наименование заявителя)

     -    не    находится    в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации    в    форме  присоединения  к  Участнику  отбора  другого

юридического  лица),  ликвидации,  а  также  в  отношении него не введена

процедура    банкротства,   деятельность  не  приостановлена  в  порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации;

     -  не  имеет  задолженности  по  налогам,  сборам страховым взносам,

пеням,    штрафам,    процентам,   подлежащим  уплате  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     -    не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в  бюджет

Тюменской  области  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том

числе  в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

Тюменской областью;

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели;

     -     источником    приобретения    сельскохозяйственной    техники,

специализированного   автотранспорта,  оборудования,  мобильных  торговых

объектов не являются средства гранта "Агростартап"; <**>

     -        отчетность        о    финансово-экономическом    состоянии

товаропроизводителей    агропромышленного   комплекса  в  соответствии  с

формами,    утвержденными   приказами  Министерства  сельского  хозяйства

Российской Федерации, представлена в ____________________________________

____________________________________________"___" ______________20 ___г.;

(муниципальный район (городской округ) / Департамент АПК, выбрать нужное)

     - является членом ревизионного союза ______________________________.

                                               (наименование союза)

     2.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     3.  ______________________________  (использует/не  использует <***>

право  на  освобождение  от  исполнения  обязанностей  налогоплательщика,

связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость.

     4.  _____________ (даю / не даю) согласие на предоставление субсидии

в размере остатка лимитов бюджетных обязательств.

     Руководитель:            _______________ ___________________________

     М.П. (при наличии печати)    (подпись)            (Ф.И.О.)

Дата: _______________________

                                     Регистрационный номер и дата заявки:

                                     N ____________ от __________________

                                 (заполняется Департаментом АПК Тюменской

                                                                 области)

_____________________________

     <*>    указывается  при  подаче  заявки  на  получение  субсидии  по

направлению,    установленному    пунктом    1.3.3  Положения  о  порядке

предоставления  субсидий из средств областного и федерального бюджетов на

развитие сельской кооперации

     <**>   указывается  при  подаче  заявки  на  получение  субсидии  по

направлению,    установленному    пунктом    1.3.2  Положения  о  порядке

предоставления  субсидий из средств областного и федерального бюджетов на

развитие сельской кооперации

     <***>    заполняют    Участники    отбора  в  зависимости  от  формы

налогообложения