Приложение. Форма заявления для получения путевки на условиях софинансирования областного бюджета

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 3 января 2022 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 20 декабря 2021 г. N 849-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Положению
об организации отдыха
и оздоровления детей в организациях
отдыха детей и их оздоровления на условиях
софинансирования стоимости путевки за счет
областного бюджета и средств родителей
(законных представителей)
(с изменениями от 16 февраля, 22 сентября 2015 г.,
6 марта 2017 г., 20 февраля 2020 г., 20 декабря 2021 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

  ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА УСЛОВИЯХ СОФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

 В _____________________________________________

    (наименование уполномоченной организации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выделении ребенку путевки на условиях софинансирования

Я _______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

 Статус  (мать,   отец,  усыновитель,   опекун,   попечитель)

_________________________________________________________________________

 Наименование    и    реквизиты   документа,   удостоверяющего  личность

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

       иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места  жительства (заполняется в случае  проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________

Прошу выделить путевку на  условиях  софинансирования бюджета Тюменской

области в _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование учреждения, организации)

на смену ________________________________________________________________

с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

для _____________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. ребенка)

"______" _________________ ______ года рождения.

_________________________________________________________________________

    (почтовый (электронный) адрес, на который необходимо направлять

                       уведомление о принятом решении)

     Об   ответственности  за    предоставление   недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.                        Подпись _________________

(заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

            (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

             (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________