Приложение 3. Форма заявления о предоставлении земельного (лесного) участка

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 11 марта 2022 г. - Постановление Администрации города Тюмени от 28 февраля 2022 г. N 31-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 22 января,
28 ноября 2018 г., 15 июля 2019 г., 28 февраля 2022 г.)

Форма заявления *(1)
о предоставлении земельного (лесного) участка
			В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество, дата, место рождения гражданина): _________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ____________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо) ________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): __________________________________ _____________________________________________________________________
контактная информация: номер телефона _________________________________,
адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________ _____________________________________________________________________;
Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов с кадастровым номером: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов в соответствии с пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации: _____________________________________________________________________
Вид права, на котором приобретается земельный участок *(2) ________________ _____________________________________________________________________
Цель использования земельного участка __________________________________
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд *(3) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории *(4) __________________________________ _____________________________________________________________________
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка *(5) ________________________________________________
Приложение: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"				Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении *(6)			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ получения результата
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
_____________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" ___________ 20___		________________________________________
		(подпись заявителя или доверенного лица)
*(1) - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в электронном виде посредством электронной почты или посредством почтового отправления),
*(2) - указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав,
*(3) - указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд,
*(4) - указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом,
*(5) - указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения,
*(6) - в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления или электронной почты и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.