Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 июля 2021 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 23 июля 2021 г. N 428-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
расходования субвенций, передаваемых
органам местного самоуправления
на исполнение государственного
полномочия по социальной поддержке
отдельных категорий граждан в
отношении газификации жилых домов
(квартир) в населенных пунктах
Тюменской области
(с изменениями от 11 августа 2008 г.,
14 сентября 2010 г., 28 декабря 2017 г., 23 июля 2021 г.)

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                                _________________________________________

                                      (наименование муниципального

                                               образования)

                                _________________________________________

                                   (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                                от ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                        Телефон _________________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

                                            Ф.И.О.

социальную     поддержку     на     внутридомовую      (внутриквартирную)

газификацию,  осуществляемую  в  соответствии  с  разделом 2 приложения к

постановлению  Правительства  Тюменской  области  от  05.05.2008  N 127-п

(Порядок), путем ее перечисления на мой банковский счет (копию прилагаю).

     Подтверждаю,    что    ранее  не  являлся  получателем  данной  меры

социальной поддержки.

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении газифицированного жилого дома (квартиры) являюсь:

/-\

| | Собственником;

\-/

/-\

| | Пользователем. Являюсь таковым на основании:

\-/

                            /-\

                            | | договора социального найма;

                            \-/

                            /-\

                            | | членом семьи собственника (согласие) <*>;

                            \-/

                            /-\

                            | | иное

                            \-/

     ------------------------

     <*>  Согласие  собственника  (не  требуется  в  случае,  если  жилое

помещение  находится  в  собственности  Тюменской области, муниципального

образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N _________, выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________, даю согласие _________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

Подпись собственника _________________/__________________________________

                         (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан:_____________________________

_________________________________________________________________________

     Копию  (оригинал)  документа,  подтверждающего  право  собственности

(пользования)  гражданина  льготной  категории на жилой дом (квартиру), в

котором выполнялись мероприятия по газификации,

    /-\

    | | Прилагаю

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию (оригинал) документов, подтверждающих льготную категорию

    /-\

    | | Прилагаю

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию  (оригинал)  договора  (контракта,  соглашения),  на основании

которого  подрядная  организация  выполняла  работы по газификации жилого

дома  (квартиры),  или  договора поставки природного газа, приложениями к

которому  являются  договор о подключении (технологическом присоединении)

к  сетям  газораспределения  и  Соглашение об оказании комплекса услуг по

газификации,  а  также  акт  (справка, калькуляция) о приемки выполненных

работ,  подписанных  заказчиком  и  исполнителем, по договору, контракту,

соглашению.

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию    (оригинал)   документов,  подтверждающих  объем  понесенных

расходов на газификацию жилого дома (квартиры):

    /-\

    | | товарный чек;

    \-/

    /-\

    | | чек контрольно-кассовой техники;

    \-/

    /-\

    | | квитанции к приходным кассовым ордерам;

    \-/

    /-\

    | | документы, оформленные на бланке строгой отчетности;

    \-/

    /-\

    | | квитанции либо документы, содержащие сведения, предусмотренные

    \-/

приказом  Министерства   финансов   Российской  Федерации  от  30.03.2015

N 52н  "Об  утверждении  форм  первичных  учетных  документов и регистров

бухгалтерского    учета,   применяемых  органами  государственной  власти

(государственными  органами),  органами местного самоуправления, органами

управления    государственными  внебюджетными  фондами,  государственными

(муниципальными) учреждениями, и Методических указаний по их применению".

     Копию     (оригинал)    акта    о    подключении    (технологическом

присоединении),  акта  разграничения  имущественной принадлежности и акта

разграничения  эксплуатационной  ответственности  или  акта ввода системы

газопотребления в эксплуатацию.

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию  (оригинал) страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования    или   документа,  подтверждающего  регистрацию  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета,

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Банковские реквизиты

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию      (оригинал)    документа,    подтверждающего    полномочия

представителя    заявителя    (в    случае,    если   документы  подаются

представителем заявителя).

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения  заявления  прошу:

по почтовому адресу: ___________________________________________________;

по адресу электронной почты: ___________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации (наличие в содержании представленных документов

информации, не соответствующей действительности).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что предоставление

любой  недостоверной  информации может быть поводом для отказа в оказании

данной социальной поддержки в рамках подпункта "и" пункта 2.8 Порядка.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

защите  персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных.

Дата _______________                          Подпись ___________________