Приложение N 6. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 6 с 23 июля 2021 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 23 июля 2021 г. N 428-п

Приложение N 6
к Порядку
расходования субвенций, передаваемых
органам местного самоуправления
на исполнение государственного
полномочия по социальной поддержке
отдельных категорий граждан в
отношении газификации жилых домов
(квартир) в населенных пунктах
Тюменской области

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                                       __________________________________

                                          (наименование муниципального

                                                  образования)

                                       __________________________________

                                         (Ф.И.О. главы, уполномоченного

                                                      лица)

                                       от _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                               Телефон __________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

                                            Ф.И.О.

социальную    поддержку,   осуществляемую   в   соответствии   с   п.п. 2

п. 1.1.1  приложения  к  постановлению Правительства Тюменской области от

05.05.2008  N 127-п  (Порядок),  путем ее перечисления на банковский счет

подрядной организации __________________________________________________.

                              наименование подрядной организации

     Подтверждаю,    что    ранее  не  являлся  получателем  данной  меры

социальной поддержки.

     Выражаю    согласие    на    получение  социальной  поддержки  путем

перечисления  Администрацией  ______________________  средств  социальной

поддержки  непосредственно  подрядной  организации, выполняющей работы на

основании договора о подключении.

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

     В  отношении  планируемого  к  газификации  жилого  дома  (квартиры)

являюсь:

/-\

| | Собственником;

\-/

/-\

| | Пользователем. Являюсь таковым на основании:

\-/

                              /-\

                              | | договора социального найма;

                              \-/

                              /-\

                              | | членом семьи собственника (согласие)*;

                              \-/

                              /-\

                              | | иное

                              \-/

     ------------------------

     <*>  Согласие  собственника  (не  требуется  в  случае,  если  жилое

помещение  находится  в  собственности  Тюменской области, муниципального

образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ___________, даю согласие ___________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: _______________________________________________

Подпись собственника _________________/__________________________________

                          (подпись)                 (Ф.И.О.)

     Копию  (оригинал)  документа,  подтверждающего  право  собственности

(пользования)  гражданина  льготной  категории на жилой дом (квартиру), в

котором будут выполняться работы по подключению,

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию (оригинал) документа, подтверждающего льготную категорию,

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию  (оригинал)  договора  о  подключении  или  договора  поставки

природного  газа,  приложениями к которому являются договор о подключении

(технологическом  присоединении)  к  сетям газораспределения и Соглашение

об оказании комплекса услуг по газификации,

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию  (оригинал) страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования    или   документа,  подтверждающего  регистрацию  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета,

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию  (оригинал)  дополнительного соглашения к договору, указанному

в  подпункте  "г"  пункта 3.1 Порядка, об оплате услуг (работ) по данному

договору за счет средств субвенции

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию      (оригинал)    документа,    подтверждающего    полномочия

представителя  заявителя (в случае если документы подаются представителем

заявителя)

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию  (оригинал)  документа,  подтверждающего  статус  члена  семьи

собственника  (нанимателя)  жилого  дома  (квартиры),  для которого будут

выполняться  работы  по  подключению  (сведения  о  регистрации  по месту

жительства,  договора  социального найма, договора найма жилого помещения

государственного или муниципального жилищного фонда, решение суда)

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения  заявления  прошу:

по почтовому адресу: ___________________________________________________;

по адресу электронной почты: ___________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной  и  точной, даю согласие органу местного самоуправления направлять

запросы  в  государственные  органы,  органы  местного самоуправления для

проверки  предоставленной  мной  в  целях  получения социальной поддержки

информации.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации (наличие в содержании представленных документов

информации, не соответствующей действительности).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что предоставление

любой  недостоверной  информации  может  быть  основанием  для  отказа  в

оказании данной социальной поддержки в рамках п.п. "е" п. 3.5 Порядка.

     В  соответствии  с  Федеральным  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О защите

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата _______________                     Подпись ___________________