Приложение В (рекомендуемое). Расширенная форма Паспорта отхода I-IV класса опасности

Приложение В
(рекомендуемое)

Расширенная форма Паспорта отхода I-IV класса опасности

Зарегистрирован за N ____ от "___" ______ 20___ г.

Действителен по "___" _______ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                  (наименование регистрирующего органа)

______________________________  _________________________________________

 (подпись руководителя органа)            (расшифровка подписи)

М.П.

1 Наименование отхода ___________________________________________________

                           (код и наименование по Федеральному

_________________________________________________________________________

 классификационному каталогу отходов и дополнениям к нему) (агрегатное

     состояние и физическая форма отхода: 0 - данные не установлены,

     1 - твердый, 3 - пастообразный, 4 - шлам, 5 - гель или коллоид,

   8 - сыпучий, 9 - гранулят, 10 - порошкообразный, 11 - пылеобразный,

 12 - волокно, 13 - готовое изделие, потерявшее потребительские свойства,

                                   99 - иное).

_________________________________________________________________________

(для сброса: 0 - данные не установлены, 2 - жидкость, 6 - эмульсия,

                       7 - суспензия, 99 - иное)

2 Отход образован в результате __________________________________________

                               (наименование и данные о технологическом

_________________________________________________________________________

 процессе, в результате которого образовался отход (сброс), или (указать

    наименование) процесса, в результате которого изделие (продукция)

                   утратило потребительские свойства)

Таблица В.1

Наименования исходных материалов, из которых образовался отход	Наименование технологического процесса, в котором образовался отход	Наименование существенных характеристик технологического процесса, единицы измерения	Примечания и пояснения
1	2	3	4

3 Количество паспортизуемого отхода _____________________________________

                                     (весовые, объемные характеристики)

4 Компонентный состав отхода ____________________________________________

                                 (всего компонентов отхода (сброса)

Таблица В.2

Наименование компонента отхода	Количество, %	Концентрация, С мг/кг	Класс токсичности [9]	Класс опасности [5]
1	2	3	4	5

5 Перечень опасных свойств отхода

5.1 Отход обладает опасными свойствами __________________________________

 (1 - токсичность, 3 - пожароопасность, 2 - взрывоопасность, 4 - высокая

_________________________________________________________________________

 реакционная способность, в т.ч. коррозионная активность, 5 - содержание

   возбудителей инфекционных болезней; установлены комбинации факторов;

                          99 - опасности нет)

6 Код отхода, соответствующий  категории опасных  свойств  отхода, указан

в числителе, класс ООН - в знаменателе (см. таблицу в приложения И)

(Для конкретного отхода подчеркнуть  соответствующие  конкретному  отходу

коды по Базельской конвенции)

7 Класс опасности отхода для окружающей среды:

_________________________________________________________________________

                          (I, II, III, IV, V)

8 Класс токсичности отхода для людей: ___________________________________

                                                (1, 2, 3, 4)

9 Пожаро- и взрывоопасность отхода: _____________________________________

_________________________________________________________________________

10 Коррозионная активность отхода: ______________________________________

11 Реакционная способность отхода: ______________________________________

12 Меры предосторожности при обращении с отходом: _______________________

_________________________________________________________________________

                                                           (приложение N)

13 Ограничения по транспортированию отхода: _____________________________

_________________________________________________________________________

14 Технологии обезвреживания отхода: ____________________________________

                                                           (приложение N)

15 Условия и объекты для размещения отхода: _____________________________

                                                           (приложение N)

16 Рекомендуемый способ утилизации или удаления отхода: _________________

_________________________________________________________________________

(возможные направления избавления от отхода на стадии ликвидации изделия:

_________________________________________________________________________

      повторное использование, обезвреживание, демонтаж, хранение,

   транспортирование, трансграничная перевозка, утилизация, уничтожение

                    и/или захоронение и др.)

                                                           (приложение N)

17 Дополнительная информация: ___________________________________________

18 Наименованием   реквизиты   собственника   (производителя,  владельца)

отхода: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя или полное наименование  юридического

лица: ___________________________________________________________________

Полное наименование вышестоящей организации: ____________________________

_________________________________________________________________________

Форма собственности: ____________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: _____________________________

ИНН: ______________________________ ОКАТО: ______________________________

ОКПО: ______________________________ ОКОНХ: _____________________________

ОКВЭД: _____________ Код признака отхода по Резолюции ОЭСР ______________

Адрес юридический _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес почтовый: _________________________________________________________

Телефон: __________________________ телетайп: ___________________________

Факс: _____________________________ E-mail: _____________________________

Расчетный счет N ______ в _______________________________________________

Реквизиты  отгрузки [наименования и коды станций (портов),  через которые

вывозят отходы и готовую продукцию данного предприятия]: ________________

_________________________________________________________________________

                                                           (Приложение N)

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

18 Декларация собственника (производителя, владельца) отхода

Настоящим заявляю, что я  проверил  посредством анализов и  тестов  и/или

посредством моих  знаний  об  исходном  сырье  и  технологии  образования

данного отхода в твердом, жидком агрегатном состоянии,  что данный  отход

содержит лишь перечисленные  выше  опасные    компоненты    в   указанных

концентрациях, в силу чего данный отход классифицирован мной как отход __

гигиенического (1, 2, 3, 4) класса токсичности и ______ класса  опасности

для   окружающей   среды   (I,  II, III,  IV, V)  и   предназначен   для

__________________________

утилизации и/или удаления

   (с захоронением или

      уничтожением).

Я заявляю, что вся представленная информация достоверна, точна и полна.

Собственник (руководитель предприятия, владелец) отхода

_________________________________  ______________________________________

             подпись                        расшифровка подписи

"_________" _______________ 20___ Г.

М.П.