Приложение А (рекомендуемое). Паспорт отхода I-IV класса опасности

Приложение А
(рекомендуемое)

Краткая форма Паспорта отхода I-IV класса опасности

Утверждаю				Согласовано
Руководитель организации (наименование) - собственник отхода (сброса)				Управление по технологическому и экологическому надзору Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориальный орган)
Подпись		Фамилия, инициалы		Подпись		Фамилия, инициалы
"___" ______ 20__ г.				"___" ______ 20__ г.

ПАСПОРТ ОТХОДА I-IV КЛАССА ОПАСНОСТИ

Составлен на отход ______________________________________________________

                   (код и наименование по Федеральному классификационному

                           каталогу отходов и дополнениям к нему)

_________________________________________________________________________

     (агрегатное состояние и физическая форма отхода: 0 - данные не

    установлены, 1 - твердый, 3 - пастообразный, 4 - шлам, 5 - гель и

     коллоид, 8 - сыпучий, 9 - гранулят, 10 - порошкообразный, 11 -

       пылеобразный, 12 - волокно, 13 - готовое изделие, потерявшее

                 потребительские свойства; 99 - иное).

_________________________________________________________________________

     (агрегатное состояние и физическая форма сброса: 0 - данные не

    установлены, 2 - жидкость, 6 - эмульсия, 7 - суспензия, 99 - иное)

состоящий из: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (компонентный состав отхода, сброса, в процентах)

образованный в результате _______________________________________________

                            (наименование технологического процесса, в

_________________________________________________________________________

 результате которого образовался отход, сброс, или наименование процесса,

    в результате которого изделие (продукция) утратило потребительские

                                    свойства)

имеющий класс опасности для окружающей среды (I, II, III, IV, V): _______

обладающий опасными свойствами __________________________________________

                                     (0 - данные не установлены;

_________________________________________________________________________

 1 - токсичность; 2 - взрывоопасность; 3 - пожароопасность; 4 - высокая

    реакционная способность; 5 - содержание возбудителей инфекционных

болезней, установлены комбинации факторов (см. п. 7); 99 - опасности нет)

Дополнительные сведения _________________________________________________

                        (меры по предупреждению и ликвидации последствий

_________________________________________________________________________

    возможных чрезвычайных ситуаций, связанных сданным опасным отходом

                                    (сбросом)

ФИО  собственника отхода (индивидуального предпринимателя, владельца) или

полное наименование юридического лица ___________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: _____________________________

ИНН: ____________________________ ОКАТО: ________________________________

ОКПО: ____________________________ ОКОНХ: _______________________________

ОКВЭД: ____________ Код признака отхода по Резолюции ОЭСР _______________

Адрес юридический: ______________________________________________________

Адрес почтовый: _________________________________________________________