Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления
субсидий из средств
областного и федерального
бюджетов на проведение
мероприятий в области
известкования кислых
почв на пашне

                                                 Заместителю Губернатора,

                                 директору Департамента агропромышленного

                                              комплекса Тюменской области

                                _________________________________________

                                от

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                _________________________________________

                                          (почтовый адрес субъекта

                                             персональных данных)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (номер телефона, адрес электронной почты)

                                 Согласие

   на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных

                         данных для распространения

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

паспорт__________________выдан___________________________________________

         (серия и номер)         (дата и наименование выдавшего органа)

в     соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", в целях:

- получения государственной поддержки на ________________________________

                          (указать направление государственной поддержки)

     даю  согласие  Департаменту  агропромышленного  комплекса  Тюменской

области  (Департаменту  АПК Тюменской области), расположенному по адресу:

город  Тюмень,  ул. Хохрякова д. 47, (ИНН 7202137184, ОГРН 1057200712359)

(далее    -    Оператор)   на  обработку  в  форме  распространения  моих

персональных  данных  на  информационных  ресурсах: https://admtyumen.ru,

http://budget.gov.ru.

     Категории  и перечень моих персональных данных, на обработку в форме

распространения которых я даю согласие:

     Персональные данные:

     - фамилия, имя, отчество;

     - данные документов ________________________________________________

     - __________________________________________________________________

         (другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных)

     Биометрические персональные данные:

     - _________________________________________________________________.

     Условия и запреты на обработку вышеуказанных   персональных   данных

(ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных") (нужное отметить):

     - не устанавливаю

     -  устанавливаю  запрет  на  передачу (кроме предоставления доступа)

этих данных оператором неограниченному кругу лиц

     -  устанавливаю  запрет  на обработку (кроме получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц

     -  устанавливаю  условия  обработки  (кроме  получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц: _______________________________________

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  оператором  только  по  его внутренней сети, обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи полученных персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     В    случае    отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Департамент    агропромышленного    комплекса  Тюменской  области  вправе

продолжить   обработку  персональных  данных  без  согласия  при  наличии

оснований,  указанных  в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10

и  части  2  статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

____________________ __________________________ __________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)         (дата)