Приложение 1. Заявление о постановлении на учет в детский сад

Приложение 1
к Регламенту

                                       В ________________________________

                                            (наименование Департамента)

                                       родителя (законного представителя)

                                       фамилия __________________________

                                       имя ______________________________

                                       отчество (при наличии) ___________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       серия _________ N ________________

                                       выдан когда _________ кем ________

                                       __________________________________

                                       Место жительства:

                                       Населенный пункт ____________улица

                                       __________________________________

                                       дом ______корп. ___кв.____ Телефон

                                       __________________________________

                                       E-mail:

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из нижеперечисленных детских садов моего (ей) сына (дочери) ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ______________________, улица ______________________________ дом _______________ корп. ________кв. ___________.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ________________________________________________________________ имя ________________________ отчество (при наличии) _________________________ место жительства: __________________________________________________________
адрес электронной почты: ______________________ телефон _____________________
Дата зачисления		____.________________.______ (указать дату)
Желаемые учреждения:		1. __________________________________ 2. __________________________________ 3. __________________________________
Выбор языка образования: _______________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: полный день, кратковременное пребывание
		Согласие на группу кратковременного пребывания
		Согласие на посещение консультационно-методического пункта
		Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
		Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
		Наличие права преимущественного зачисления в ________________________________________________ *
К заявлению прилагаю следующие документы:		1. __________________________________ 2. __________________________________ 3. __________________________________
Дата _________________ Подпись ______________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					____________________________ (адрес электронной почты)

     Дата ______________ Подпись __________________

__________________________

     *  -  указать  ФИО  брата, сестры учащихся данного учреждения, место

работы родителей (законных представителей).