Приложение 1. Заявление о переводе помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в
жилое помещение"

                                    В Администрацию города Ялуторовска

                             (наименование органа местного самоуправления

                                       муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

           (собственник помещения в многоквартирном доме, либо

                         собственники помещения

_________________________________________________________________________

в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

                         лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

   один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),    место  жительства,  номер  телефона,  адрес  электронной;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                              образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

из жилого(нежилого) в нежилое(жилое) в целях использования помещения

в качестве      (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации) переустройства  и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с ________ _____________ 20__ года

по

20

года

Режим производства ремонтно-строительных работ

по

часов в

дни.

(выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону ____________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ____________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: __________
Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:* почтой на адрес________ в форме электронного сообщения на адрес____________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _________ ____________________		При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                            переводимое помещение

_______________________________________________________ на ______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на____ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором  находится  переводимое  помещение,  на

___ листах;

5) (в случае, если  переустройство и (или)  перепланировка требуются  для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

 помещения) подготовленный и  оформленный в установленном  порядке проект

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения на___листах;

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

___ ___________ 20__ года _______________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___ ___________ 20__ года _______________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___ ___________ 20__ года _______________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___ ___________ 20__ года _______________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме

                                              _____ ___________ 20__ года

     Входящий номер регистрации заявления N _______

Выдана расписка в получении документов   ______ _______________ 20__ года

                                    N ______

Расписку получил                              _____ ___________ 20__ года

                                            ___________________________

                                                (подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)