Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 09.09.2019 N 168-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления *(1)
об обследовании земельного участка
		В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (места жительства (временного пребывания) гражданина): _______________________________________________ _____________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом) __________________________________ _____________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): __________________________________ _____________________________________________________________________
контактная информация: номер телефона _________________________________,
адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________________________ _____________________________________________________________________;
Прошу обследовать земельный участок и подготовить акт обследования земельного участка, затопляемого паводковыми и (или) грунтовыми водами, в целях освобождения от налогообложения.
Земельный участок принадлежит на основании _____________________________ _____________________________________________________________________
(указываются реквизиты правоустанавливающих (правоподтверждающих) документов на земельный участок)
на праве _____________________________________________________________
(указывается вид права, на котором принадлежит земельный участок)
расположен по адресу: _________________________________________________
(указывается адресное описание, кадастровый номер
_____________________________________________________________________
земельного участка (при наличии))
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"				Электронной почтой		Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа				в виде электронного документа
	При личном обращении		Почтовым отправлением		Посредством электронной почты
Способ получения результата
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
_____________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" ___________ 20___			______________________________
			(подпись заявителя или доверенного лица)
*(1) - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления