Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Порядку
выдачи разрешения
на земляные работы

                                           Главе администрации Вагайского

                                           муниципального района

                                           _______________________

                               Заявление

          на выдачу разрешения на производство земляных работ

Заявитель: ______________________________________________________________

                 (Ф.И.О./наименование организации, адрес, телефон)

прошу дать разрешение на производство земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

по улице ________________________ на участке от _________________________

до ______________________________

с "____"__________ 20__ г. по "___" ____________ 20___ г.

Место временного складирования  строительных  материалов,  грунта  и

спецтехники:

_________________________________________________________________________

                     (адрес/местоположение, площадь)

Ответственный за производство земляных работ: ___________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, инициалы, фамилия, подпись)

                       График производства работ:

Наименование работ	Объем, площадь	Срок выполнения	Организация, выполняющая работу
Земляные работы, куб. м
Монтажные работы (указать длину трассы, количество труб, диаметр и др.), п. м
Восстановление благоустройства, кв. м
Асфальтирование проезжих частей, кв. м
Асфальтирование тротуаров, кв. м
Восстановление газонов, зеленых насаждений, кв. м, шт.

     По    завершению    работ    обязуюсь    за  свой  счет  осуществить

восстановление  нарушенной  части дороги, тротуара, ограждений, бордюров,

зеленых    насаждений,    рекламных    конструкций   и  других  элементов

благоустройства  до  первоначального  состояния  на  земельном  участке и

прилегающей  территории в соответствии с требованиями строительных норм и

правил.

     К заявлению прилагаются:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

      Заявитель: ______________________ ________________/ ______________/

                       (должность)          (подпись)        (Ф.И.О.)

     "____" ____________ 20___ г.