Приложение 4

ГАРАНТ:

Настоящее приложение вступил в силу с 1 мая 2015 г.

Приложение 4
к постановлениюАдминистрации
г. Тюмени
от 16 марта 2015 г. N 51-пк

Приложение 4
к Регламенту

                                                                Директору

                государственного автономного учреждения Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                              Заявление

          о выдаче электронной транспортной карты "Студент"

        для льготного проезда на пассажирском транспорте общего

      пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

    с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах

    в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

номер телефона: ________________, адрес электронной почты: _____________,

         (указывается по желанию)                (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________,

                                                 (указывается по желанию)

__________________________________ серия: _______ N __________________ ,*

          (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан: ________________________________________________________________,*

являюсь студентом группы: ___________ факультета (отделения):____________

_________________________________________________________________________

образовательной организации: ____________________________________________

очной формы обучения города Тюмени.

     Прошу  выдать  мне  электронную  транспортную  карту  "Студент"  для

предоставления   льготного  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего

пользования  по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и

высадкой    только   в  установленных  остановочных  пунктах  в  границах

муниципального образования городской округ город Тюмень.

     С    информацией    о  порядке  проезда  и  пользования  электронной

транспортной картой "Студент" ознакомлен.

     Ранее  электронную  транспортную  карту  "Студент"  не получал, иных

льгот  на  оплату  проезда  на городском транспорте общего пользования не

получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Студент", их

актуализации  и  использования в рамках автоматизированной системы оплаты

проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования города Тюмени, в

том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Сведения о представителе заявителя**:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

_____________________________________________ серия: ______ N __________,

   (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан: _________________________________________________________________,

являюсь:   законным   представителем   (родитель,  опекун,  попечитель) /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ________________________ Подпись: ________________

Принятое по заявлению решение:

изготовить  и  выдать электронную транспортную карту "Студент" / отказать

в выдаче электронной транспортной карты - нужное подчеркнуть

________________________________________________ ________________________

       (ФИО специалиста, принявшего решение)            (подпись)

Электронную транспортную карту "Студент" N ______________________ получил

                                           (номер выданной карты)

________________ г. ____________________

                    (подпись заявителя)

     Вместо    получения   электронной   транспортной   карты   "Студент"

осуществлена запись транспортного приложения на универсальную электронную

карту / кампусную карту (нужное подчеркнуть)заявителя N ________________,

                                                (указывается номер карты)

запись транспортного приложения осуществлена "___" ______________ 20__ г.

                                  (указывается дата осуществления записи)

     Универсальную   электронную   карту   /   кампусную   карту  (нужное

подчеркнуть) с записанным транспортным приложением получил

________________ г. ____________________

                    (подпись заявителя)

* строки  заполняются  при  получении  муниципальной  услуги  школьником,

  достигшим возраста 14 лет

** строки  заполняются  в  случае, если заявление подается представителем

   заявителя