Приложение 7. Заявление о смене формы предоставления льготы на проезд на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени

Приложение 7
к Регламенту

                                                                Директору

                                  государственного автономного учреждения

                                   Тюменской области "Многофункциональный

                                   центр предоставления государственных и

                                 муниципальных услуг в Тюменской области"

                                Заявление

      о смене формы предоставления льготы на проезд на пассажирском

               транспорте общего пользования города Тюмени

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_________________________________ серия ________________ N ______________

 (вид документа, удостоверяющего

       личность заявителя)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь ____________________________________________________________

               (категория граждан, имеющих право на льготу на проезд)

     Прошу  сменить форму предоставления льготы на проезд на пассажирском

транспорте        общего        пользования        города     Тюмени    с

___________________________________ на _________________________________.

     Возмещение  расходов  на  оплату  проезда на пассажирском транспорте

общего пользования города Тюмени произвести

________________________________________________________________________*

          (на дом, номер лицевого счета в кредитной организации)

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях:

     -  изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Пенсионер",

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюмени,  в  том числе на передачу оператору указанной системы моих данных

(при  смене  формы  предоставления  льготы на проезд с выдачи электронной

транспортной карты на возмещение расходов);

     -    возмещения  расходов  на  оплату  проезда,  их  актуализации  и

использования  в  рамках  модернизированной  корпоративной информационной

системе  социальной  защиты  населения Тюменской области (при смене формы

предоставления    льготы  на  проезд  с  возмещения  расходов  на  выдачу

электронной транспортной карты).

     Сведения о представителе заявителя**:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

______________________________________ серия _____________ N ____________

   (вид документа, удостоверяющего

  личность представителя заявителя)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь:    законным    представителем    (опекун,    попечитель)  /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

     Дата подачи заявления _________________________ Подпись ____________

     Принятое по заявлению решение:

     о  смене  формы  предоставления льготы на проезд / об отказе в смене

формы предоставления льготы на проезд - нужное подчеркнуть

     Электронную транспортную карту "Пенсионер" N _______________________

     сдал ___________________*

                (подпись)

     не сдал по причине ______________________________ _________________*

                                                            (подпись)

     Электронную  транспортную  карту  "Пенсионер"  с  фотографией, номер

выданной  карты  999003  7230 01000 _____________________________ получил

____________ г. _______________***

                   (подпись)

     *  строки  заполняются  при  смене  формы  предоставления  льготы на

проезд с выдачи электронной транспортной карты на возмещение расходов

     **    строки    заполняются    в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя

     ***  строки  заполняются  при  смене  формы предоставления льготы на

проезд с возмещения расходов на выдачу электронной транспортной карты