Приложение N 4. Аттестационный лист

Приложение N 4
к административному предоставления
государственной услуги
"Проведение аттестации
педагогических работников
образовательных организаций,
находящихся в ведении
Тюменской области,
и муниципальных
образовательных организаций"

                             АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Год, число и месяц рождения _____________________________________

     3. Занимаемая   должность на момент аттестации и дата назначения  на

эту должность ___________________________________________________________

     4. Сведения о профессиональном образовании,  наличии ученой степени,

ученого звания __________________________________________________________

               (когда и какое учебное заведение окончил, специальность

            и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

     5. Сведения   о   повышении   квалификации   за  последние  5 лет до

прохождения аттестации __________________________________________________

     6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ____________

     7. Общий трудовой стаж _____________________________________________

     8. Краткая   оценка   деятельности педагогического работника (в т.ч.

выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) __________________________

_________________________________________________________________________

     9. Рекомендации аттестационной комиссии ____________________________

_________________________________________________________________________

     10. Решение    аттестационной   комиссии:   уровень  квалификации по

должности _______________________________________________________________

соответствует требованиям, предъявляемым к ______________________________

квалификационной категории.

     11. Количественный состав аттестационной комиссии _________ человек.

     На заседании присутствовало ________ членов аттестационной комиссии.

     Количество голосов за ________, против _________.

     12. Примечания _____________________________________________________

     Председатель аттестационной комиссии ____________ __________________

     Секретарь аттестационной комиссии ____________ _____________________

     Дата проведения аттестации __________________

     Установлена ______________________ квалификационная категория сроком

на 5 лет.

     Приказ   департамента   образования   и   науки   Тюменской  области

от _______ 20____ N ________.

     Директор департамента ____________ __________________

     М.П.

     С аттестационным листом ознакомлен (а) _____________________________

                                              (подпись педагогического

                                                  работника, дата)

     С решением  аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна

(не согласен)

                                                            _____________

                                                               (подпись)