Приложение N 5. Аттестационный лист

Приложение N 5
к административному предоставления
государственной услуги
"Проведение аттестации
педагогических работников
образовательных организаций,
находящихся в ведении
Тюменской области,
и муниципальных
образовательных организаций"

                          АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Год, число и месяц рождения _____________________________________

     3. Занимаемая  должность  на  момент аттестации и дата назначения на

эту должность ___________________________________________________________

     4. Сведения  о профессиональном образовании, наличии ученой степени,

ученого звания __________________________________________________________

               (когда и какое учебное заведение окончил, специальность

            и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

     5. Сведения   о   повышении   квалификации   за  последние  5 лет до

прохождения аттестации __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)_____________

     7. Общий трудовой стаж _____________________________________________

     8. Краткая   оценка  деятельности  педагогического работника (в т.ч.

выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) __________________________

     9. Рекомендации аттестационной комиссии_____________________________

_________________________________________________________________________

     10. Решение   аттестационной   комиссии   соответствует   занимаемой

должности _______________________________________________________________

     11. Количественный состав аттестационной комиссии _________ человек.

     На заседании присутствовало ________ членов аттестационной комиссии.

     Количество голосов за __________, против __________.

     12. Примечания _____________________________________________________

     Председатель аттестационной комиссии ____________ __________________

     Секретарь аттестационной комиссии ____________ _____________________

     Дата проведения аттестации ______________

     Приказ   департамента   образования    и   науки   Тюменской области

от ______20____ N _______.

     Директор департамента             ____________           А.В. Райдер

     М.П.

     С аттестационным листом ознакомлен (а) _____________________________

                                             (подпись педагогического

                                                  работника, дата)

     С решением  аттестационной  комиссии согласна(согласен); не согласна

(не согласен)

                                                         ________________

                                                             (подпись)