Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Представление информации
о текущей успеваемости учащегося
в государственном образовательном
учреждении субъекта Российской
Федерации, ведение дневника
и журнала успеваемости"

                               Директору ________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                                  (ФИО)

                               __________________________________________

                                   (адрес образовательного учреждения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                          (ФИО законного представителя)

с   целью    оказания   государственных   и   муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде

_________________________________________________________________________

             (указать цели обработки персональных данных)

Даю согласие на обработку персональных данных моего(ей) (сына, дочери):

_________________________________________________________________________

  ФИО; документ удостоверяющий личность ребенка; пол; дата рождения;

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания;

_________________________________________________________________________

  сведения о его(ее) успеваемости; сведения о достижениях, включающие

_________________________________________________________________________

участие в мероприятиях, творческие работы, проекты, полученные дипломы,

                           сертификаты.

_________________________________________________________________________

   (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                   согласие субъекта персональных данных)

     А также на обработку моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

  ФИО; документ удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

_________________________________________________________________________

         телефон родителей (законных представителей) ребенка.

_________________________________________________________________________

    (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

в документарной  и электронной форме, с возможностью осуществления сбора,

систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

использования,   распространения   (в том числе передачи), обезличивания,

блокирования,   уничтожения   персональных  данных,  автоматизированным и

неавтоматизированным способом оператором

_________________________________________________________________________

   (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку

                         персональных данных)

     Настоящее   согласие   действительно   в   течение   срока  оказания

государственных   и муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде

     Настоящее   согласие  может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего

согласия    до   окончания срока его действия, я предупрежден о возможных

последствиях    прекращения    обработки    своих   персональных данных и

приостановлении    оказания государственных и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

     Дата _____________        Личная подпись заявителя: ________________