Приложение 2. Разрешение на движение по автомобильным дорогам местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации

Приложение 2
к Административному регламенту

                         РАЗРЕШЕНИЕ N ________

   на движение по автомобильным дорогам местного значения транспортного

         средства, осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных

         и (или) крупногабаритных грузов, в порядке, установленном

            действующим законодательством Российской Федерации

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ___________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________

Разрешено выполнить __________ поездок в период с _________ по __________

по маршруту:

Категория груза _________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа): __

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ______ т, в т.ч.:

масса тягача ________ т, масса прицепа (полуприцепа) __________ т

расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

габариты: длина ______ м, ширина ______ м, высота ______ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак): ____________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано: ______________________________________________________

                                 (наименование организации)

_______________________       _______________________      ______________

      (должность)                    (подпись)                 Ф.И.О.

                                М.П.         "____" ___________ 201___ г.

Особые условия движения:

Организации, согласовавшие  перевозку  (указать организации,  с  которыми

орган,  выдавший  разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный

согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

А. С   основными  положениями  и  требованиями  Инструкции  по  перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача ____________________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз _______________________________________________

                                   (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика  груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям  Правил дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

_______________________       _______________________      ______________

      (должность)                    (подпись)                 Ф.И.О.

                                ПРОПУСК

I квартал			II квартал			III квартал			IV квартал

Тягач ___________________ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

             (марка)      РЕГИСТРАЦИОННЫЙ

ЗНАК ____________________

Прицеп __________________ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

             (марка)      РЕГИСТРАЦИОННЫЙ

ЗНАК ____________________

Пропуск выдан ___________________________________________________________

                             (наименование организации)

_______________________       _______________________      ______________

      (должность)                    (подпись)                 Ф.И.О.

                                М.П.         "____" ___________ 201___ г.