Приложение 1. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования

Приложение 1
к Административному регламенту

                                        Директору МКУ "УЖКХ города Ишима"

                                                           Н.М. Добрынину

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         на получение разрешения для перевозки крупногабаритного

              и (или) тяжеловесного груза по автомобильным

                  дорогам общего пользования г. Ишима

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза

_________________________________________________________________________

Маршрут движения ________________________________________________________

                               (начальный и конечный пункты)

Вид перевозки ___________________________________________________________

                                       (местная)

Вид необходимого разрешения:

Разовое на одну поездку с _____________________ по ______________________

На срок с _____________ по _____________, количество поездок ____________

Характеристика груза:

наименование ____________________________________________________________

габариты: длина ______ м, ширина _____ м, высота _____ м; вес _____ т.

Количество автопоездов _______________________________________

Параметры автопоезда:

Марка(и) тягача(ей) _________________ гос. N ____________________________

Марка(и) прицепа(ов) _________________ гос. N ___________________________

Расстояние между осями: 1 ___ 2 __ 3 ___ 4 __ 5 __ 6 ___ 7 ___ 8 __ 9, м.

Нагрузки на оси (т.) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ___.

Количество осей ____, полная масса (с грузом) ____________ т, в том числе

тягача: _________________ т, порожнего прицепа: ______________________ т.

Габариты автопоезда (с грузом): длина ____________ м, ширина _________ м,

высота ___________ м.

Вид сопровождения _______________________________________________________

                         (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда _______________________ км/ч.

Перевозчик груза,

подавший заявление:      _______________     ___________     ____________

                            (должность)       (подпись)        (фамилия)

                                         М.П.