Приложение N 1. Заявление физического лица о предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента имущественных отношений Тюменской области от 14 октября 2013 г. N 14/08-2 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
имущественных отношений Тюменской
области государственной услуги
"Рассмотрение заявлений и принятие
решений о предоставлении земельных
участков, на которых расположены
здания, строения, сооружения"
(с изменениями от 14 октября 2013 г.)

                                     Заявление физического лица

                             Директору департамента имущественных

                             отношений Тюменской области

                             от _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                                           без сокращений)

                             проживающего по адресу:_____________________

                             ____________________________________________

                             паспорт _____________, выдан _______________

                             ____________________________________________

                                         (дата, место выдачи)

                             Контактные телефоны ________________________

                             Адрес эл. почты: ___________________________

                             ИНН Заявителя: _____________________________

                              Заявление

                 О предоставлении земельного участка

     (в случае если земельный участок поставлен на государственный

                          кадастровый учет)

Прошу предоставить земельный участок в __________________________________

                                          (аренду, собственность и т.д.)

площадью _____________________ квадратных метров, расположенный:

_________________________________________________________________________

               (адресные или иные ориентиры участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с кадастровым номером __________________________________________________,

под существующее ________________________________________________________

перечень всех зданий, строений, сооружений,  расположенных  на  земельном

участке, их кадастровые (инвентарные) номера и адресные ориентиры:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ уведомления ______________________________________________________

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  департаменту

имущественных  отношений  Тюменской  области,  расположенному  по адресу:

город  Тюмень,  улица  Сакко,  дом 30, корпус 1, на автоматизированную, а

также  без  использования  средств автоматизации обработку, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение, следующих моих персональных данных:

     фамилия,   имя,  отчество  (в  том  числе  прежние),  дата  и  место

рождения;  паспортные  данные или данные иного документа, удостоверяющего

личность  и  гражданство;  адрес  места  жительства  (место регистрации и

фактический  адрес)  и  дата регистрации по месту жительства или по месту

пребывания;      номера    телефонов    (мобильного  и  домашнего) и иных

сведений,  предоставленных  мною  в  департамент  имущественных отношений

Тюменской области,

     в целях   исполнения департаментом      государственных     услуг  и

осуществлением государственных функций.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания до даты его

отзыва    в    письменной    форме,   направленного  мною  в  департамент

имущественных отношений Тюменской области.

___._________._______ г. /__________________/____________________________

(дата подачи заявления)      (подпись)          (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем Заявителя

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя Заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

По доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)