Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента имущественных отношений Тюменской области от 29 июня 2012 г. N 5/08-2 "Об утверждении административных регламентов"
- Приложение N 3. Административный регламент департамента имущественных отношений Тюменской области по предоставлению государственной услуги "Рассмотрение заявлений и принятие решений о предоставлении земельных участков для строительства с предварительным согласованием места размещения объекта"
- Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта
Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента имущественных отношений Тюменской области от 14 октября 2013 г. N 14/08-2 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 19 сентября, 14 октября 2013 г.)
Заявление физического лица
Директору департамента имущественных отношений
Тюменской области
от _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)
проживающего по адресу: _________________________
_________________________________________________
паспорт ________, выдан _________________________
_________________________________________________
(дата, место выдачи)
Контактные телефоны _____________________________
Адрес эл. почты: ________________________________
ИНН Заявителя: __________________________________
Заявление
о выборе земельного участка и предварительном согласовании
места размещения объекта
Прошу принять решение о предварительном согласовании места
размещения объекта и утвердить схему расположения земельного участка на
кадастровом плане (карте) территории площадью _____________ квадратных
метров, расположенный: __________________________________________________
________________________________________________________________________.
(адресные или иные ориентиры земельного участка)
Назначение объекта: ____________________________________________________;
предполагаемое место размещения объекта: ________________________________
________________________________________________________________________;
испрашиваемое право на земельный участок: ______________________________;
обоснование примерного размера земельного участка: ______________________
________________________________________________________________________.
Иная информация по желанию заявителя ____________________________________
_________________________________________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие департаменту
имущественных отношений Тюменской области, расположенному по адресу:
город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение, следующих моих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), дата и место
рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего
личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и
фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту
пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего); и иных
сведений, предоставленных мною в департамент имущественных отношений
Тюменской области,
в целях исполнения департаментом государственных услуг и
осуществлением государственных функций.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до даты его
отзыва в письменной форме, направленного мною в департамент
имущественных отношений Тюменской области.
______________ 20____ г./________/_______________________________________
(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя
Представитель
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
по доверенности _________________________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)
Заявление юридического лица
Директору департамента имущественных
отношений Тюменской области
от _________________________________
(наименование юридического лица)
____________________________________
____________________________________
(адрес места нахождения)
Тел./факс: _________________________
Адрес эл. почты: ___________________
ИНН Заявителя: _____________________
Заявление
Прошу принять решение о предварительном согласовании места
размещения объекта и утвердить схему расположения земельного участка на
кадастровом плане (карте) территории площадью _____________ квадратных
метров, расположенный: __________________________________________________
________________________________________________________________________.
(адресные или иные ориентиры земельного участка)
Назначение объекта: ____________________________________________________;
предполагаемое место размещения объекта: ________________________________
________________________________________________________________________;
испрашиваемое право на земельный участок: ______________________________;
обоснование примерного размера земельного участка: ______________________
________________________________________________________________________.
Иная информация по желанию заявителя ____________________________________
_________________________________________________________________________
______________ 20____ г./________/_______________________________________
(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя
Представитель
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
по доверенности _________________________________________________________
(номер и дата выдачи доверенности)