Приложение N 1. Заявление о включении сведений в Реестр

Приложение N 1
к Порядку ведения
реестра инновационных
проектов Тюменской области

                 Заявление о включении сведений в Реестр

Полное и сокращенное наименование Заявителя:
Дата подача заявления: "___" ________ 20__ г.	Регистрационный номер заявления: (заполняется департаментом стратегического развития Тюменской области)
1. Место нахождения, телефон, e-mail Заявителя
2. ИНН, Номер в едином государственном реестре юридических лиц/индивидуальных предпринимателей (ЕГРН, ЕГРИП)
3. Название инновационного проекта, сфера применения
4. Сведения о патентах и (или) лицензиях на результаты интеллектуальной деятельности:
5. Стадия реализации инновационного проекта:	6. Срок окончания реализации инновационного проекта:
Ф.И.О. руководителя Заявителя:	Подпись, М.П.