Приложение N 3. Заявка на участие в распределении разрешений на добычу взрослых самцов косули сибирской и (или) лося во время гона в общедоступных охотничьих угодьях в Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 12 мая 2014 г. N 246-п настоящее постановление дополнено приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 28 февраля 2013 г. N 67-п

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                               (наименование специально уполномоченного

                                    органа исполнительной власти

                                         Тюменской области)

                              /-----------------------------\

                            Ф.|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                            И.|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                            О.\-----------------------------/

                              (заполняется печатными буквами)

                                               /---------------------\

                            Контактный телефон \---------------------/

                            Почтовый адрес: _____________________________

                            _____________________________________________

                            Охотничий билет: серия ___________ N ________

                            Дата выдачи _________________________________

                            Реквизиты договора* _________________________

                                  Заявка

              на участие в распределении разрешений на добычу

       взрослых самцов косули сибирской и (или) лося во время гона в

           общедоступных охотничьих угодьях в Тюменской области

     Для  осуществления  любительской  и спортивной охоты в общедоступных

охотничьих  угодьях  прошу допустить мою заявку к участию в распределении

разрешений на добычу одной особи взрослого самца во время гона:

     1. ____________________________ в _________________________________.

         (вид охотничьих ресурсов)          (муниципальные районы)

     2. ____________________________ в _________________________________.

         (вид охотничьих ресурсов)          (муниципальные районы)

     На  получение  уведомления  о  приеме  заявки по  электронной  почте

______________________________ согласен(-а)/не согласен(-а) ____________.

 (электронный адрес заявителя                         (подпись заявителя)

указывается печатными буквами)

     С    условиями    обработки  персональных  данных  ознакомлен(-а)  и

согласен(-а).  Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных дано во

исполнение  пункта  1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и является бессрочным до особого распоряжения,

сделанного мной в письменной форме.

____________________________               ______________________________

          (дата)                                (подпись заявителя)

                                 Дата регистрации _______________________

                                 Регистрационный номер __________________

     Подпись    заявителя   о    получении    уведомления   при    личном

обращении _________________

_________________________________________________________________________

     *  Сведения  указываются  в  отношении иностранных граждан, временно

пребывающих в Российской Федерации.