Приложение 10. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 21 июля 2014 г. N 135-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.,
21 июля 2014 г.)

                           Директору департамента

                           имущественных отношений

                           Администрации города Тюмени

                           ______________________________________________

                           Заявитель:

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           ______________________________________________

                             данные документа, удостоверяющего личность

                           ______________________________________________

                                           местожительство)

                           ______________________________________________

                              (телефон, факс, адрес электронной почты)

                           ______________________________________________

                                  указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    связи с  _________________________________________ (со  сносом,

реконструкцией,  переводом  в  нежилое),  занимаемого  мною  на основании

договора    социального   найма  от  "___"  _____  N ___ (при  отсутствии

заключенного  договора  социального  найма данные ордера, договора найма,

решения  суда  о  признании  права  пользования  жилым  помещением жилого

помещения), расположенного по адресу ____________________________________

     площадью    ______    кв. м.,   состоящие  из  _____  комнат,  прошу

предоставить    мне   по  договору  социального  найма  жилое  помещение,

расположенное по адресу:

________________________________________________________________________,

     на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     4. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     5. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В  случае временного отсутствия членов семьи, указать, где находится

и в связи с чем он отсутствует __________________________________________

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаем  согласие на

обработку    своих    персональных  данных,  в  объеме,  необходимом  для

предоставления  муниципальной  услуги  по  принятию  граждан  на  учет  в

качестве    нуждающихся    в  жилых  помещениях  и  предоставлению  жилых

помещений,    в  части  предоставления  жилого  помещения  муниципального

жилищного фонда по договору социального найма.

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     2. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     3. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     4. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     5. _______________ ___________________________ (расшифровка подписи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) ___________ (подпись)

                          Дата _________________ вх. N __________________