Приложение 2. Заявление на выдачу направления на медико-социальную экспертизу

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.)

                                               Начальнику управления

                                             социальной защиты населения

                                            _____________________________

                                             (наименование муниципального

                                              района, городского округа)

                                            _____________________________

                                            (Ф.И.О. директора Управления)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         на выдачу направления на медико-социальную экспертизу

     Я, _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                            когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

                  (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

     Прошу     направить     меня    (инвалида,   ребенка-инвалида)    на

медико-социальную экспертизу с целью разработки (коррекции)

индивидуальной программы реабилитации

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (серия и номер документа, удостоверяющего личность инвалида,

                   ребенка-инвалида, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

        (адрес по месту регистрации инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

             (фактический адрес инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

(серия. номер справки об инвалидности, кем и когда выдана, на какой срок)

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи ИПР, кем и когда выдана, на какой срок)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, подтверждающий льготную категорию гражданина, серия,

    номер, дата выдачи документа, кем выдан, срок действия документа)

_________________________________________________________________________

     Наименование и адрес места работы, должность _______________________

_________________________________________________________________________

     Наименование  и  адрес  образовательного  учреждения, группа, класс,

курс ____________________________________________________________________

     Семейное   положение   (нужное   подчеркнуть):   одинокий, семейный,

ребенок-сирота, ребенок-оставшийся без попечения родителей

     Характеристика   семьи   (нужное   подчеркнуть):   полная,    полная

многодетная, неполная, неполная многодетная

     Роль   в   семье   (нужное подчеркнуть):   кормилец   (указать число

иждивенцев), иждивенец, член семьи

     Количество членов семьи __________, в том числе детей _____________;

из числа членов семьи количество инвалидов: ________________, в том числе

детей-инвалидов: ________________________________________________________

     Вид   жилья   (нужное   подчеркнуть):   не   имеет  жилья; комната в

коммунальной квартире;  отдельная квартира; собственный дом (часть дома);

комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального

обслуживания; иное (указать) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие   в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт,

мусоропровод,   горячая вода,   холодная вода, канализация, ванная (душ),

центральное   паровое   отопление,  печное отопление, газ, электричество,

телефон

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Приложение:

_____________________                               _____________________

       (дата)                                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление

_________________________________________________________________________

     С приложением документов на ___ л. принято "__" _________ 20___ года

и зарегистрировано под N ___________

_____________________    ________________________________________________

        (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего

                                              заявление)