Приложение 2. Заявление о зачислении на социальное обслуживание

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 27 ноября 2013 г.)

                                                 Директору

                                                 ________________________

                                                 (наименование центра СОН

                                                 ________________________

                                                    (Ф.И.О. директора)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                о зачислении на социальное обслуживание

   От _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. законного представителя)

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается почтовый адрес места жительства, места

                             пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя
Серия, Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи

     2. Прошу зачислить _________________________________________________

                            (указать Ф.И.О. ребенка, дату рождения)

на социальное обслуживание  в отделение дневного пребывания,  так как мой

ребенок нуждается в социально-медицинской помощи.

     С  условиями  приема  и  снятия с социального обслуживания, перечнем

предоставляемых    реабилитационных    услуг,   правилами  поведения  при

социальном обслуживании ознакомлен(а).

______________    _____________________________    _____________________.

     (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Данные   справки  лечебно-профилактического   учреждения,  подтверждающей

наличие показаний и отсутствие  медицинских противопоказаний  к  принятию

на социальное обслуживание: N справки _______ от ___________.

Данные свидетельства о рождении ребенка: _______________________________.

Данные справки об инвалидности: ________________________________________.

Данные индивидуальной программы реабилитации: __________________________.

Регистрационный номер заявления: _________

Дата приема заявления: "___" _____ 200__ г. Специалист ________ _________

                                                       (Ф.И.О.) (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                 РАСПИСКА

Заявление ______________________________ принято "___" _________ 200__ г.

         (Ф.И.О. законного представителя)

с приложением документов на ________ л. и зарегистрировано под N _______.

Специалист ____________ _______

             (Ф.И.О.)  (подпись)