Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты для организации и обустройства личного подсобного хозяйства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 мая 2013 г. N 167-п настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Положению
о предоставлении участникам Государственной
программы единовременной выплаты
для организации и обустройства личного
подсобного хозяйства

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении единовременной выплаты для организации

              и обустройства личного подсобного хозяйства

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________ (указывается

наименование государства) _______________________________________________

серия _____________, N __________________, кем выдан ____________________

___________________________________, дата выдачи ________________________

Свидетельство участника Государственной программы: серия ________________

N ___________________, кем выдан ________________________________________

____________________________________, дата выдачи _______________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства: ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

        города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                            корпуса, квартиры)

Телефон: _____________________________________

     Прошу  осуществить  единовременную  выплату    для   организации   и

обустройства личного подсобного хозяйства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Выплату произвести через кредитную организацию __________________________

_________________________ БИК ___________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я   предупрежден(а)   об  ответственности  за  представление  ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может быть поводом для отказа в предоставлении единовременной

выплаты  для  организации  и  обустройства  личного подсобного хозяйства.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Дата __________ Подпись __________ Расшифровка подписи __________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: _____________________