Приложение N 2. Заявление о частичной компенсации расходов на оказание медицинской помощи

Приложение N 2
к Положению
о частичной компенсации участникам
Государственной программы расходов
на оказание медицинской помощи

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о частичной компенсации расходов на оказание медицинской помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________ (указывается

наименование государства) _______________________________________________

серия _______________ N _____________________, кем выдан ________________

__________________________________________, дата выдачи _________________

Свидетельство участника Государственной программы: серия ________________

N _________, кем выдан __________________________________________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

           города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                       дома, корпуса, квартиры).

Телефон _____________________________________

Прошу  выплатить частичную компенсацию расходов  на оказание  медицинской

помощи мне, члену(-ам) моей семьи (нужное подчеркнуть).

Информация о членах семьи, получивших медицинскую помощь:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства по отношению к заявителю	Дополнительные сведения

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Выплату произвести через кредитную организацию __________________________

______________________________________ БИК ______________________________

на счет N _______________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. полностью

Я предупрежден(-а)  об  ответственности  за  представление  недостоверных

документов.  Настоящим   подтверждаю,    что  мне  известно  о  том,  что

представление недостоверных документов может быть основанием  для  отказа

предоставления   частичной  компенсации расходов  на оказание медицинской

помощи. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Дата _________ Подпись _________ Расшифровка подписи ____________________

-------------------------------------------------------------------------

          заполняется управлением социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, _______________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

                                Заявление

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _____

__________________        _______________________________________________

     (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________