Приложение 26. Форма заявления физического лица

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 17 марта 2014 г. N 49-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 26
к Регламенту
(с изменениями от 30 сентября 2013 г.,
17 марта 2014 г.)

                Форма заявления физического лица

                                 Главе Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  паспорт серия__________ N _____________

                                  выдан "___" ____________________20____г

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  СНИЛС _________________________________

                                       (указывается по желанию заявителя)

                                  ИНН ___________________________________

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                  _______________________________________

                                            (место регистрации)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                       (место фактического проживания)

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                     (указывается по желанию заявителя)

                               Заявление

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

_______________________ площадью ___________ кв. м на праве _____________

_________________________________________________________________________

          (вид испрашиваемого права: в случае, если право аренды

                       указывается срок аренды)

для строительства ______________________________________________________,

                                  (вид объекта)

по адресу: _____________________________________________________________

     С  получением уведомления о результатах предоставления муниципальной

услуги посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                                      (подпись заявителя

                                                      (в случае согласия)

направления уведомления на электронный адрес ____________________________

                                                  (подпись заявителя

                                                  (в случае согласия)

     "____" _______________ 20____    ___________________________________

                                             (подпись заявителя или

                                                доверенного лица)