Приложение 5. Заявление физического лица о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 1 декабря 2014 г. N 252-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 19 ноября 2012 г., 17 марта,
1 декабря 2014 г.)

                   Форма заявления физического лица

                                 Главе Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  паспорт серия__________ N _____________

                                  выдан "___" ____________________20____г

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  СНИЛС _________________________________

                                       (указывается по желанию заявителя)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                  _______________________________________

                                            (место регистрации)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                       (место фактического проживания)

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                     (указывается по желанию заявителя)

                               Заявление

           о предоставлении земельного участка для целей,

                    не связанных со строительством

     Прошу предоставить земельный участок в _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается вид права: аренда(срок аренды),

                    собственность (за плату или бесплатно))

площадью __________  , расположенный:___________________________________

_________________________________________________________________________

  (адресные или иные ориентиры земельного участка, кадастровый номер,

                    если заявителю он известен)

для ____________________________________________________________________.

        (указывается цель: для осуществления крестьянским (фермерским)

         хозяйством его деятельности, расширения такой деятельности,

            либо личного подсобного хозяйства, либо садоводства,

        либо огородничества, либо дачного строительства, либо иной

                     вид разрешенного использования)

     Обоснование   размера   земельного   участка   (заполняется в случае

предоставления   земельного   участка   для   осуществления  крестьянским

(фермерским) хозяйством его деятельности, расширения такой деятельности)

_________________________________________________________________________

               (число членов фермерского хозяйства,

              виды деятельности фермерского хозяйства)

     С  получением уведомления о результатах предоставления муниципальной

услуги посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                                      (подпись заявителя

                                                      (в случае согласия)

направления уведомления на электронный адрес ____________________________

                                                  (подпись заявителя

                                                  (в случае согласия)

     "____"_______________20____       __________________________________

       (дата подачи заявления)                 (подпись заявителя,

                                               расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя:

     Представитель заявителя: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается Ф.И.О. представителя заявителя,

                  номер и дата доверенности, кем выдана)

"_____" _________ 20 г.       ___________________________________________

                                     подпись, расшифровка подписи

                      Обратная сторона заявления

                Схема расположения земельного участка*

     *  -  указывается  в  случае,  если заявителю неизвестен кадастровый

номер  земельного  участка,  либо  в  случае отсутствия в государственном

кадастре недвижимости сведений об испрашиваемом земельном участке