Приложение 23. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 17 марта 2014 г. N 49-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 23
к Регламенту
(с изменениями от 17 марта 2014 г.)

                                 Главе Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью,

                                            дата и место рождения)

                                  паспорт серия__________ N _____________

                                  выдан "___" ____________________20____г

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (кем выдан)

                                  СНИЛС _________________________________

                                       (указывается по желанию заявителя)

                                  ИНН ___________________________________

                                  ОГРН __________________________________

                                          (указывается индивидуальным

                                              предпринимателем)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:_____

                                  _______________________________________

                                            (место регистрации)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                       (место фактического проживания)

                                  номер телефона, адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                     (указывается по желанию заявителя)

                                Заявление

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

____________ площадью ___________кв. м на праве _________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается вид права: аренда (срок аренды), собственность

                   (за плату или бесплатно), иное)

под ____________________________________________________________________,

             (разрешенное использование объекта недвижимости,

                    расположенного на земельном участке)

по адресу: ______________________________________________________________

и заключить ___________________________________________________________*.

                (договор о благоустройстве прилегающей территории)

     Дополнительно сообщаю следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщение  заявителя,  содержащее  перечень  всех  зданий, строений,

сооружений,  расположенных  на  земельном  участке,  в отношении которого

подано  заявление  о  приобретении  прав,  с  указанием (при их наличии у

заявителя) их кадастровых (инвентарных) номеров и адресных ориентиров

     С  получением уведомления о результатах предоставления муниципальной

услуги посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                                      (подпись заявителя

                                                      (в случае согласия)

направления уведомления на электронный адрес ____________________________

                                                  (подпись заявителя

                                                  (в случае согласия)

     "____"___________20____     ________________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

     * - указывается по желанию заявителя